夹府办发[2017]26号
各乡、镇人民政府，县级有关部门：
《夹江县建档立卡贫困人口医疗费用报销结算管理办法》已经县政府同意，现印发你们，请遵照执行。
夹江县人民政府办公室
2017年6月22日
夹江县建档立卡贫困人口医疗费用报销结算
管理办法
第一条为深入贯彻中央、省、市、县关于坚决打赢脱贫攻坚战的要求，统筹用好医保基金、民政医疗救助资金、卫生扶贫基金，有效解决因病致贫、因病返贫现象的发生，实现扶贫对象“两不愁、三保障”目标，特制订本办法。
第二条对建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）参加居民基本医疗保险进行资助，将贫困人口全部纳入居民基本医疗保险参保覆盖范围，贫困人口的参保费由财政资金全额代缴，个人不缴费。
第三条贫困人口门诊就医报销政策。贫困人口在县域内门诊统筹定点医疗机构门诊就医免收一般诊疗费，门诊合规费用报销100%，每人每年累计报销不超过160元。
第四条贫困人口在县域内医疗机构（除市直属医院乐山市精神卫生中心外）住院实行“先诊疗后结算”和“一站式服务”，不缴纳住院押金，就医发生的政策范围内住院费用由居民基本医疗保险全额报销（报销封顶线每年18万元）。如贫困人口为民政救助对象的，出院时可同时办理民政医疗救助。如民政医疗救助后个人负担费用仍超总住院费用10%的，超过10%的部分由县卫生扶贫基金进行兜底救助，将贫困患者县域内住院个人负担费用控制在总住院费用的10%以内。
贫困人口县域内医疗机构住院申请县卫生扶贫基金救助程序：（一）贫困人口在就诊医疗机构领取并填写卫生扶贫基金申请表，送村委会初审后会同医保结算单、出院证、民政救助凭证、银行卡复印件、身份证复印件等资料交乡镇政府卫计办复审。（二）乡镇政府卫计办复审后将准备齐全的资料交县卫计局。（三）县卫计局终审后公示3个工作日。（四）公示无异议后，县卫计局将救助资金打卡发放到贫困户手中。（5000元以下由县卫计局审批，5000元以上报县人民政府同意后救助）。
第五条统筹使用医保基金、民政救助资金、医药爱心基金、卫生扶贫基金，将贫困人口县域外医疗机构住院个人负担费用控制在10%以内。贫困人口因患重大疾病在县域内医疗机构无法诊治的，经县级医疗机构按规定转诊到上级医院的，市级医疗机构医保报销标准为（住院总费用-850元起付线-自费费用）*70%，省级医疗机构医保报销标准为（住院总费用-1000元起付线-自费费用）*55%。不按规定转诊的，医保报销比例降低20%。医保报销、大病保险报销后，符合民政重特大疾病医疗救助标准的，可申请民政重特大疾病医疗救助。经医保、大病保险报销后、民政医疗救助后，个人负担费用的40%可申请四川省医药爱心基金救助（每人每次不超过2万元），如申请四川省医药爱心基金救助后个人负担费用仍超10%的，超过10%的部分可申请县卫生扶贫基金进行救助。
1.贫困人口申请民政重特大疾病救助标准：贫困人口患尿毒症、白血病、儿童先天性心脏病、癌症、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死和血友病住院治疗而产生的政策范围内经基本医疗保险报销、大病医疗保险赔付和“一站式”服务救助之后的医疗费用，可按以下标准向乡镇政府民政办申请重特大疾病救助。
①城乡低保、重点优抚对象（政策范围内）个人负担医疗费用在0.5万元以上的实行分段救助：自付部分5001元—15000元段救助比例不低于40%，自付部分15001元—30000元段救助比例不低于45%，30001元以上救助比例不低于50%。
②当地政府认为应该救助的其他困难群众（政策范围内）个人负担医疗费用在1万元以上的实行分段救助：自付部分10001元—15000元段救助比例不低于40%，自付部分15001元—30000元段救助比例不低于45%，30001元以上救助比例不低于50%。每人每年累计救助金额不得超过3万元（含一站式服务中的医疗救助资金）。
2.贫困人口县域外住院申请四川省医药爱心基金救助程序：（一）贫困人口在县域外医疗机构治疗的，出院后带齐医保结算单、住院证、民政救助凭证、银行卡复印件、身份证复印件等资料到乡镇政府卫计办领取并填写医药爱心救助项目个人申请表。（二）乡镇政府卫计办收齐资料后报县卫计局审核。（三）县卫计局审核后公示3个工作日，无异议后报市卫计局审核。（四）市卫计局报省卫计委审核通过后拨付救助资金到县卫计局账号，县卫计局将救助资金打卡发放到贫困户手中。
3.贫困人口县域外住院申请县卫生扶贫基金救助程序：（一）贫困人口到乡镇政府卫计办领取并填写卫生扶贫基金申请表，送村委会初审后会同医保结算单、按程序转诊到省市级医疗机构的转诊手续、出院证、民政救助凭证、身份证复印件、银行卡复印件等资料交乡镇政府卫计办复审。（二）乡镇政府卫计办复审后将准备齐全的资料交县卫计局。（三）县卫计局终审后公示3个工作日。（四）公示无异议后，县卫计局将救助资金打卡发放到贫困户手中。（5000元以下由县卫计局审批，5000元以上报县人民政府同意后救助）。
第六条将贫困人口特殊慢性病门诊维持治疗个人支付费用控制在10%以内。
对贫困人口患19种A类特殊疾病(糖尿病、原发性高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、血管性痴呆、席汉氏综合症、肾病综合征、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后)，经基本医疗保险报销后剩余政策范围内的门诊医疗费用全部纳入报销，不设起付线，在报销限额内报销比例提高到100%，报销封顶线为1200元（高血压、冠心病1800元，心脏支架植入术后两年内每年3000元）。
对于贫困人口患15种B类特殊疾病（恶性肿瘤放疗化疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全（终末期）、慢性肾功能不全（氮质血症期）、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、儿童苯丙酮尿症），在县域内定点医疗机构门诊治疗发生的医疗费用，经过基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助报销后，剩余政策范围内的医疗费用全部纳入基本医疗保险的报销范围，不设起付线，报销比例提高到100%。B类特殊疾病按住院管理结算，最高限额按住院统筹基金支付计算（每人每年封顶线18万元）。
贫困人口特殊慢性病门诊经医保报销、民政救助后，如个人支付费用仍超10%的，超10%的部分申请县卫生扶贫基金进行救助，争取将建档立卡贫困人口特殊慢性病门诊维持治疗个人支付费用控制在10%以内。
第七条卫生扶贫基金二次救助。若救助对象患重大疾病住院治疗、门诊慢性病门诊维持治疗经卫生扶贫基金救助后，个人负担费用仍然较大，难以承担，可申请卫生扶贫基金进行二次救助。二次救助标准为经卫生扶贫基金首次救助后个人负担费用10%部分超过3000元的，对个人负担费用按不低于50%予以救助，救助后个人负担费用不超过当年人均纯收入脱贫标准，确保“大病多得救助、小病适当救助”。救助金额确需超过5000元/年/人的特殊困难患者，报县人民政府批准后实施救助。
第八条各医疗机构要设立贫困人口“一站式”综合服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算。
第九条各乡镇政府要落实专人负责，做好卫生扶贫基金救助办理、政策解释等工作。
第十条坚持基本医疗服务优先。贫困人口就医除病情必需的药物和项目外,应首选基本药物和基本医疗保险诊疗项目,努力减少医疗费用。若确因病情需要需用自费药械和进口高值医用耗材，必须说明使用理由并报经县卫计局同意后才能使用。
第十一条按照省、市、县贫困人口分级诊疗实施方案规定，严格执行基层首诊和逐级转诊制度，规范县域外转诊程序，确保95%以上建档立卡贫困人口在县域内就诊。若贫困人口因患重大疾病在县级医疗机构无法诊治，必须严格执行县转市、市转省规定，完善审批手续。
第十二条本办法由县卫计局、县财政局、县人社局（医保中心）、县民政局根据各自职能职责负责解释。
第十三条本办法从印发之日起实行。
川公网安备 51112602000154号
